Diabetes melitus, DM (bahasa Yunani: διαβαίνειν, diabaínein, tembus atau pancuran air) (bahasa Latin: mellitus, rasa manis) yang juga dikenal di Indonesia dengan istilah penyakit kencing manis, adalah kelainan metabolik yang disebabkan oleh banyak faktor seperti kurangnya insulin atau ketidakmampuan tubuh untuk memanfaatkan insulin (Insulin resistance), dengan simtoma berupa hiperglikemia kronis dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, sebagai akibat dari:
defisiensi sekresi hormon insulin, aktivitas insulin, atau keduanya.
defisiensi transporter glukosa.
atau keduanya.
Glukosa adalah bukan gula biasa yang umum tersedia di toko atau pasar.
Glukosa adalah karbohidrat alamiah yang digunakan tubuh sebagai sumber energi.
Yang banyak dijual adalah sukrosa dan ini sangat berbeda dengan glukosa.
Konsentrasi tinggi dari glukosa dapat ditemukan pada minuman ringan (soft drink) dan buah-buah tertentu.
Kadar gula darah hanya menyiratkan kadar glukosa darah dan tidak menyatakan kadar fruktosa, sukrosa, maltosa dan laktosa (banyak pada susu).
Yang bukan glukosa akan diubah sebagian menjadi glukosa melalui proses yang bisa panjang tergantung jenisnya, karenanya mungkin tidak cepat menaikkan kadar gula darah.
Buah selain memiliki glukosa juga memiliki fruktosa dengan komposisi yang berbeda-beda tergantung buahnya. Sukrosa termasuk cepat berubah menjadi glukosa, tetapi gula batu karena proses pembuatannya berbeda lebih baik dari gula pasir, sedangkan gula aren dan gula jawa jauh lebih baik bagi penderita diabetes.
Kadar glukosa pada darah dikendalikan oleh beberapa hormon.
Hormon adalah zat kimia di dalam badan yang mengirimkan tanda pada sel-sel ke sel-sel lainya.
Insulin adalah hormon yang dibuat oleh pankreas.
Ketika makan, pankreas membuat insulin untuk mengirimkan pesan pada sel-sel lainnya di tubuh.
Insulin ini memerintahkan sel-sel untuk mengambil glukosa dari darah. Glukosa digunakan oleh sel-sel untuk pembuatan energi.
Glukosa yang berlebih disimpan dalam sel-sel sebagai glikogen. Pada saat kadar gula darah mencapai tingkat rendah tertentu, sel-sel memecah glikogen menjadi glukosa untuk menciptakan energi.
Berbagai penyakit, sindrom dan simtoma dapat terpicu oleh diabetes melitus, antara lain: Alzheimer, ataxia-telangiectasia, sindrom Down, penyakit Huntington, kelainan mitokondria, distrofi miotonis, penyakit Parkinson, sindrom Prader-Willi, sindrom Werner, sindrom Wolfram, leukoaraiosis, demensia, hipotiroidisme, hipertiroidisme, hipogonadisme, dan lain-lain.
Pada tahun 2013, Indonesia memiliki sekitar 8,5 juta penderita Diabetes yang merupakan jumlah ke-empat terbanyak di Asia dan nomor-7 di dunia.
Dan pada tahun 2020, diperkirakan Indonesia akan memiliki 12 Juta penderita diabetes, karena yang mulai terkena diabetes semakin muda.
Tanda-tanda klasik dari diabetes yang tidak diobati adalah hilangnya berat badan, polyuria (sering berkemih), polydipsia (sering haus), dan polyphagia (sering lapar).
Gejala-gejalanya dapat berkembang sangat cepat (beberapa minggu atau bulan saja) pada diabetes type 1, sementara pada diabetes type 2 biasanya berkembang jauh lebih lambat dan mungkin tanpa gejala sama sekali atau tidak jelas.
Beberapa tanda-tanda lainnya dan gejala-gejalanya dapat menunjukkan adanya diabetes, meskipun hal ini tidak spesifik untuk diabetes. Mereka adalah pandangan yang kabur, sakit kepala, fatigue, penyembuhan luka yang lambat, dan gatal-gatal. Tingginya tingkat glukosa darah yang lama dapat menyebabkan penyerapan glukosa pada lensa mata, yang menyebabkan perubahan bentuk, dan perubahan ketajaman penglihatan.
Sejumlah gatal-gatal karena diabetes dikenal sebagai diabetic dermadromes.
Kedaruratan diabetes
Penderita (biasanya diabetes type 1) dapat juga mengalami diabetic ketoacidosis, sebuah masalah metabolisme yang dicirikan dengan nausea, vomiting dan nyeri abdomen, bau acetone pada pernapasan, bernapas dalam yang dikenal sebagai Kussmaul breathing, dan pada kasus yang berat berkurangnya tingkat kesadaran.
Jarang, tetapi berat juga adalah kemungkinan adanya Nonketotic hyperosmolar coma, yang lebih umum terjadi pada diabetes type 2 dan hal ini terutama disebabkan adanya dehidrasi.
Komplikasi
Diabetic retinopathy, adalah penyakit mata yang terutama disebakan oleh diabetes, merusak retina di kedua belah mata, menyebabkan masalah penglihatan hingga kebutaan
Ulcers pada kaki adalah komplikasi umum pada diabetes dan dapat mengakibatkan amputasi. Ulcer ini adalah komplikasi lanjut dari gangrene kering dan/atau basah.
Semua bentuk diabetes meningkatkan risiko komplikasi dalam jangka panjang. Hal ini berkembang setelah 10-20 tahun, tetapi bisa saja gejala pertama muncul pada mereka yang belum terdiagnosis selama waktu tersebut.
Komplikasi utama jangka panjang adalah rusaknya pembuluh darah. Penderita diabetes dua kali lebih berisiko untuk mendapat penyakit kardiovaskular dan sekitar 75 persen kematian akibat diabetes disebabkan oleh penyakit jantung korner.
Penyakit pembuluh besar lainnya adalah stroke, dan penyakit pembuluh darah tepi (peripheral vascular disease).
Komplikasi pembuluh darah mikro akibat diabetes termasuk kerusakan pada mata, ginjal, dan syaraf.
Kerusakan pada mata dikenal sebagai diabetic retinopathy, yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah pada retina, dan dapat mengakibatkan kehilangan penglihatan secara berangsur dan akhirnya buta.
Kerusakan pada ginjal dikenal sebagai diabetic nephropathy, dapat menimbulkan parut, kehilangan protein, dan kadang-kadang mengalami ginjal kronis, yang kadang-kadang memerlukan dialisa atau transplantasi ginjal.
Kerusakan pada syaraf dikenal sebagai diabetic neuropathy, yang biasanya merupakan komplikasi utama dari diabetes.
Gejala-gejalnya dapat meliputi numbness, tingling, nyeri, dan sensasi nyeri lainnya, yang bisa menyebabkan kerusakan pada kulit. Diabetic foot (seperti diabetic foot ulcers) mungkin timbul, dan sulit untuk ditangani, kadang-kadang memerlukan amputasi.
Sebagai tambahan, proximal diabetic neuropathy menyebabkan nyeri pada muscle wasting dan menjadi lemah.
Terdapat hubungan antara berkurangnya kognitif dengan diabetes. Dibandingkan mereka yang tanpa diabetes, penderita diabetes mengalami penurunan fungsi kognitif 1,2 hingga 1.6 kali lebih besar.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan bentuk diabetes melitus berdasarkan perawatan dan simtoma:
Diabetes tipe 1, yang meliputi simtoma ketoasidosis hingga rusaknya sel beta di dalam pankreas yang disebabkan atau menyebabkan autoimunitas, dan bersifat idiopatik.
Diabetes melitus dengan patogenesis jelas, seperti fibrosis sistik atau defisiensi mitokondria, tidak termasuk pada penggolongan ini.
Diabetes tipe 2, yang diakibatkan oleh defisiensi sekresi insulin, seringkali disertai dengan sindrom resistansi insulin
Diabetes gestasional, yang meliputi gestational impaired glucose tolerance, GIGT dan gestational diabetes mellitus, GDM.
dan menurut tahap klinis tanpa pertimbangan patogenesis, dibuat menjadi:
Insulin requiring for survival diabetes, seperti pada kasus defisiensi peptida-C.
Insulin requiring for control diabetes. Pada tahap ini, sekresi insulin endogenus tidak cukup untuk mencapai gejala normoglicemia, jika tidak disertai dengan tambahan hormon dari luar tubuh.
Not insulin requiring diabetes.
Kelas empat pada tahap klinis serupa dengan klasifikasi IDDM (bahasa Inggris: insulin-dependent diabetes mellitus), sedang tahap kelima dan keenam merupakan anggota klasifikasi NIDDM (bahasa Inggris: non insulin-dependent diabetes mellitus).
IDDM dan NIDDM merupakan klasifikasi yang tercantum pada International Nomenclature of Diseases pada tahun 1991 dan revisi ke-10 International Classification of Diseases pada tahun 1992.
Klasifikasi Malnutrion-related diabetes mellitus, MRDM, tidak lagi digunakan oleh karena, walaupun malnutrisi dapat memengaruhi ekspresi beberapa tipe diabetes, hingga saat ini belum ditemukan bukti bahwa malnutrisi atau defisiensi protein dapat menyebabkan diabetes.
Subtipe MRDM; Protein-deficient pancreatic diabetes mellitus, PDPDM, PDPD, PDDM, masih dianggap sebagai bentuk malnutrisi yang diinduksi oleh diabetes melitus dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Sedangkan subtipe lain, Fibrocalculous pancreatic diabetes, FCPD, diklasifikasikan sebagai penyakit pankreas eksokrin pada lintasan fibrocalculous pancreatopathy yang menginduksi diabetes melitus.
Klasifikasi Impaired Glucose Tolerance, IGT, kini didefinisikan sebagai tahap dari cacat regulasi glukosa, sebagaimana dapat diamati pada seluruh tipe kelainan hiperglisemis. Namun tidak lagi dianggap sebagai diabetes.
Klasifikasi Impaired Fasting Glycaemia, IFG, diperkenalkan sebagai simtoma rasio gula darah puasa yang lebih tinggi dari batas atas rentang normalnya, tetapi masih di bawah rasio yang ditetapkan sebagai dasar diagnosis diabetes.
Diabetes melitus tipe 1
Diabetes melitus tipe 1, diabetes anak-anak (bahasa Inggris: childhood-onset diabetes, juvenile diabetes, insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas.
IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.
Sampai saat ini IDDM tidak dapat dicegah dan tidak dapat disembuhkan, bahkan dengan diet maupun olah raga.
Kebanyakan penderita diabetes tipe 1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai dideritanya. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal.
Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas.
Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.
Saat ini, diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin, dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah melalui alat monitor pengujian darah.
Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk tahap paling awal sekalipun, adalah penggantian insulin.
Tanpa insulin, ketosis dan diabetic ketoacidosis bisa menyebabkan koma bahkan bisa mengakibatkan kematian.
Penekanan juga diberikan pada penyesuaian gaya hidup (diet dan olahraga). Terlepas dari pemberian injeksi pada umumnya, juga dimungkinkan pemberian insulin melalui pump, yang memungkinkan untuk pemberian masukan insulin 24 jam sehari pada tingkat dosis yang telah ditentukan, juga dimungkinkan pemberian dosis (a bolus) dari insulin yang dibutuhkan pada saat makan. Serta dimungkinkan juga untuk pemberian masukan insulin melalui "inhaled powder".
Perawatan diabetes tipe 1 harus berlanjut terus. Perawatan tidak akan memengaruhi aktivitas-aktivitas normal apabila kesadaran yang cukup, perawatan yang tepat, dan kedisiplinan dalam pemeriksaan dan pengobatan dijalankan. Tingkat Glukosa rata-rata untuk pasien diabetes tipe 1 harus sedekat mungkin ke angka normal (80–120 mg/dl, 4-6 mmol/l).
Beberapa dokter menyarankan sampai ke 140–150 mg/dl (7-7.5 mmol/l) untuk mereka yang bermasalah dengan angka yang lebih rendah, seperti "frequent hypoglycemic events".
Angka di atas 200 mg/dl (10 mmol/l) seringkali diikuti dengan rasa tidak nyaman dan buang air kecil yang terlalu sering sehingga menyebabkan dehidrasi.
Angka di atas 300 mg/dl (15 mmol/l) biasanya membutuhkan perawatan secepatnya dan dapat mengarah ke ketoasidosis.
Tingkat glukosa darah yang rendah, yang disebut hipoglisemia, dapat menyebabkan kehilangan kesadaran.
Pada orang yang sudah sepuh, biasanya gula darah sewaktunya dijaga di bawah 200 mg/dl saja dan tidak lebih rendah, karena dikhawatirkan dapat terjadinya 'hipo' atau gula darah di bawah 100 mg/dl, karena misalnya telat makan, makan lebih sedikit dari biasanya atau terlalu senang dengan aktivitas berlebih dari biasanya.
Saat ini mulai banyak dilakukan pemberian insulin kepada penderita diabetes type 2 yang secara terus menerus gula darah sewaktunya selalu di atas 200 mg/dl, walaupun telah diberikan berbagai kombinasi obat oral.
Insulin yang diberikan adalah yang bersifat 'long acting' atau 24 jam sekali dan tetap minum obat oral dengan dosis yang lebih rendah tiap kali makan besar.
Diabetes melitus tipe 2
Diabetes melitus tipe 2 (bahasa Inggris: adult-onset diabetes, obesity-related diabetes, non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) merupakan tipe diabetes melitus yang terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati.
Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia.
Pada NIDDM ditemukan ekspresi SGLT1 yang tinggi, rasio RBP4 dan hormon resistin yang tinggi, peningkatan laju metabolisme glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati, penurunan laju reaksi oksidasi dan peningkatan laju reaksi esterifikasi pada hati.
NIDDM juga dapat disebabkan oleh dislipidemia, lipodistrofi, dan sindrom resistansi insulin.
Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah.
Hiperglisemia dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan.
Ada beberapa teori yang menyebutkan penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentral diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin, dalam kaitan dengan pengeluaran dari adipokines itu merusak toleransi glukosa.
Obesitas ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia dikembangkan diagnosis dengan jenis 2 kencing manis.
Faktor lain meliputi mengeram dan sejarah keluarga, walaupun di dekade yang terakhir telah terus meningkat mulai untuk memengaruhi anak remaja dan anak-anak.
Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis. Diabetes tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik (olahraga), diet (umumnya pengurangan asupan karbohidrat), dan lewat pengurangan berat badan. Ini dapat memugar kembali kepekaan hormon insulin, bahkan ketika kerugian berat/beban adalah rendah hati,, sebagai contoh, di sekitar 5 kg (10 sampai 15 lb), paling terutama ketika itu ada di deposito abdominal yang gemuk.
Langkah yang berikutnya, jika perlu, perawatan dengan lisan antidiabetic drugs. [Sebagai/Ketika/Sebab] produksi hormon insulin adalah pengobatan pada awalnya tak terhalang, lisan (sering yang digunakan di kombinasi) kaleng tetap digunakan untuk meningkatkan produksi hormon insulin (e.g., sulfonylureas) dan mengatur pelepasan/release yang tidak sesuai tentang glukosa oleh hati (dan menipis pembalasan hormon insulin sampai taraf tertentu (e.g., metformin), dan pada hakikatnya menipis pembalasan hormon insulin (e.g., thiazolidinediones).
Jika ini gagal, ilmu pengobatan hormon insulin akan jadilah diperlukan untuk memelihara normal atau dekat tingkatan glukosa yang normal.
Suatu cara hidup yang tertib tentang cek glukosa darah direkomendasikan dalam banyak kasus, paling terutama sekali dan perlu ketika mengambil kebanyakan pengobatan.
Sebuah zat penghambat dipeptidyl peptidase 4 yang disebut sitagliptin, baru-baru ini diperkenankan untuk digunakan sebagai pengobatan diabetes melitus tipe 2.
Seperti zat penghambat dipeptidyl peptidase 4 yang lain, sitagliptin akan membuka peluang bagi perkembangan sel tumor maupun kanker.
Sebuah fenotipe sangat khas ditunjukkan oleh NIDDM pada manusia adalah defisiensi metabolisme oksidatif di dalam mitokondria pada otot lurik.
Sebaliknya, hormon tri-iodotironina menginduksi biogenesis di dalam mitokondria dan meningkatkan sintesis ATP sintase pada kompleks V, meningkatkan aktivitas sitokrom c oksidase pada kompleks IV, menurunkan spesi oksigen reaktif, menurunkan stres oksidatif, sedang hormon melatonin akan meningkatkan produksi ATP di dalam mitokondria serta meningkatkan aktivitas respiratory chain, terutama pada kompleks I, III dan IV.
Bersama dengan insulin, ketiga hormon ini membentuk siklus yang mengatur fosforilasi oksidatif mitokondria di dalam otot lurik.
Di sisi lain, metalotionein yang menghambat aktivitas GSK-3beta akan mengurangi risiko defisiensi otot jantung pada penderita diabetes.
Simtoma yang terjadi pada NIDDM dapat berkurang dengan dramatis, diikuti dengan pengurangan berat tubuh, setelah dilakukan bedah bypass usus.
Hal ini diketahui sebagai akibat dari peningkatan sekresi hormon inkretin, namun para ahli belum dapat menentukan apakah metode ini dapat memberikan kesembuhan bagi NIDDM dengan perubahan homeostasis glukosa.
Pada terapi tradisional, flavonoid yang mengandung senyawa hesperidin dan naringin, diketahui menyebabkan:
peningkatan mRNA glukokinase,
peningkatan ekspresi GLUT4 pada hati dan jaringan
peningkatan pencerap gamma proliferator peroksisom
peningkatan rasio plasma hormon insulin, protein C dan leptin,
penurunan ekspresi GLUT2 pada hati
penurunan rasio plasma asam lemak dan kadar trigliserida pada hati,
penurunan rasio plasma dan kadar kolesterol dalam hati, antara lain dengan menekan 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme reductase, asil-KoA, kolesterol asiltransferase,
penurunan oksidasi asam lemak di dalam hati dan aktivitas karnitina palmitoil, antara lain dengan mengurangi sintesis glukosa-6 fosfatase dehidrogenase dan fosfatidat fosfohidrolase
meningkatkan laju lintasan glikolisis dan/atau menurunkan laju lintasan glukoneogenesis
Sedang naringin sendiri, menurunkan transkripsi mRNA fosfoenolpiruvat karboksikinase dan glukosa-6 fosfatase di dalam hati.
Hesperidin merupakan senyawa organik yang banyak ditemukan pada buah jenis jeruk, sedang naringin banyak ditemukan pada buah jenis anggur.
Diabetes melitus tipe 2 dapat dicegah atau diperlambat munculnya dengan mengembangkan Pola Hidup Sehat.
Pola makan sehat dengan memperbanyak konsumsi sayur dan buah
Olahraga 3 kali dalam seminggu, masing-masing setidaknya 20 menit
Jaga berat badan ideal
Menghindari rokok
Mengurangi asupan alkohol
Pria dengan berat badan normal risikonya 70 persen lebih rendah daripada yang obes, sedangkan wanita dengan berat badan normal risikonya 78 persen lebih rendah daripada yang obes.
Lakukanlah selalu Tes Gula Darah, karena seseorang yang terdiagnosis mulai Prediabetes, tetapi segera melakukan Perubahan Gaya Hidupnya, maka ia akan terhindar dari Diabetes melitus tipe 2 atau setidaknya memperlambat munculnya Dibetes melitus tipe 2.
Diabetes melitus tipe 3
Diabetes melitus gestasional (bahasa Inggris: gestational diabetes, insulin-resistant type 1 diabetes, double diabetes, type 2 diabetes which has progressed to require injected insulin, latent autoimmune diabetes of adults, type 1.5" diabetes, type 3 diabetes, LADA) atau diabetes melitus yang terjadi hanya selama kehamilan dan pulih setelah melahirkan, dengan keterlibatan interleukin-6 dan protein reaktif C pada lintasan patogenesisnya.
GDM mungkin dapat merusak kesehatan janin atau ibu, dan sekitar 20–50% dari wanita penderita GDM bertahan hidup.
Diabetes melitus pada kehamilan terjadi di sekitar 2–5% dari semua kehamilan.
GDM bersifat temporer dan dapat meningkat maupun menghilang setelah melahirkan.
GDM dapat disembuhkan, namun memerlukan pengawasan medis yang cermat selama masa kehamilan.
Meskipun GDM bersifat sementara, bila tidak ditangani dengan baik dapat membahayakan kesehatan janin maupun sang ibu.
Risiko yang dapat dialami oleh bayi meliputi makrosomia (berat bayi yang tinggi/diatas normal), penyakit jantung bawaan dan kelainan sistem saraf pusat, dan cacat otot rangka.
Peningkatan hormon insulin janin dapat menghambat produksi surfaktan janin dan mengakibatkan sindrom gangguan pernapasan.
Hyperbilirubinemia dapat terjadi akibat kerusakan sel darah merah. Pada kasus yang parah, kematian sebelum kelahiran dapat terjadi, paling umum terjadi sebagai akibat dari perfusi plasenta yang buruk karena kerusakan vaskular.
Induksi kehamilan dapat diindikasikan dengan menurunnya fungsi plasenta. Operasi sesar dapat akan dilakukan bila ada tanda bahwa janin dalam bahaya atau peningkatan risiko luka yang berhubungan dengan makrosomia, seperti distosia bahu.
Patofisiologi
Kemungkinan induksi diabetes tipe 2 dari berbagai macam kelainan hormonal, seperti hormon sekresi kelenjar adrenal, hipofisis dan tiroid merupakan studi pengamatan yang sedang laik daun saat ini. Sebagai contoh, timbulnya IGT dan diabetes melitus sering disebut terkait oleh akromegali dan hiperkortisolisme atau sindrom Cushing.
Hipersekresi hormon GH pada akromegali dan sindrom Cushing sering berakibat pada resistansi insulin, baik pada hati dan organ lain, dengan simtoma hiperinsulinemia dan hiperglisemia, yang berdampak pada penyakit kardiovaskular dan berakibat kematian.
GH memang memiliki peran penting dalam metabolisme glukosa dengan menstimulasi glukogenesis dan lipolisis, dan meningkatkan kadar glukosa darah dan asam lemak.
Sebaliknya, insulin-like growth factor 1 (IGF-I) meningkatkan kepekaan terhadap insulin, terutama pada otot lurik. Walaupun demikian, pada akromegali, peningkatan rasio IGF-I tidak dapat menurunkan resistansi insulin, oleh karena berlebihnya GH.
Terapi dengan somatostatin dapat meredam kelebihan GH pada sebagian banyak orang, tetapi karena juga menghambat sekresi insulin dari pankreas, terapi ini akan memicu komplikasi pada toleransi glukosa.
Sedangkan hipersekresi hormon kortisol pada hiperkortisolisme yang menjadi penyebab obesitas viseral, resistansi insulin, dan dislipidemia, mengarah pada hiperglisemia dan turunnya toleransi glukosa, terjadinya resistansi insulin, stimulasi glukoneogenesis dan glikogenolisis.
Saat bersinergis dengan kofaktor hipertensi, hiperkoagulasi, dapat meningkatkan risiko kardiovaskular.
Hipersekresi hormon juga terjadi pada kelenjar tiroid berupa tri-iodotironina dengan hipertiroidisme yang menyebabkan abnormalnya toleransi glukosa.
Pada penderita tumor neuroendokrin, terjadi perubahan toleransi glukosa yang disebabkan oleh hiposekresi insulin, seperti yang terjadi pada pasien bedah pankreas, feokromositoma, glukagonoma dan somatostatinoma.
Hipersekresi hormon ditengarai juga menginduksi diabetes tipe lain, yaitu tipe 1. Sinergi hormon berbentuk sitokina, interferon-gamma dan TNF-α, dijumpai membawa sinyal apoptosis bagi sel beta, baik in vitro maupun in vivo.
Apoptosis sel beta juga terjadi akibat mekanisme Fas-FasL, dan/atau hipersekresi molekul sitotoksik, seperti granzim dan perforin; selain hiperaktivitas sel T CD8- dan CD4-.
Komplikasi
Komplikasi jangka lama termasuk penyakit kardiovaskular (risiko ganda), kegagalan kronis ginjal (penyebab utama dialisis), kerusakan retina yang dapat menyebabkan kebutaan, serta kerusakan saraf dan pembuluh darah yang dapat menyebabkan impotensi dan gangren dengan risiko amputasi.
Komplikasi yang lebih serius lebih umum terjadi, bila kontrol kadar gula darah buruk. Komplikasi berarti beberapa organ dan fungsi tubuh terganggu sekaligus.
Menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Kemkes RI, penderita diabetes dapat mengalami komplikasi sebagai berikut: 50.9 persen mengalami penurunan fungsi seksual, 30.6 persen refleks tubuhnya terganggu, 29.3 persen retinanya terganggu (retinopati diabetik), 16.3 persen mengalami katarak awal (lebih cepat terjadi dari umur seharusnya). 50 persen penderita diabetes akan meninggal, karena penyakit kardiovaskuler.
Ketoasidosis diabetikum
Pada penderita diabetes tipe I, gejalanya timbul secara tiba-tiba dan bisa berkembang dengan cepat ke dalam suatu keadaan yang disebut dengan ketoasidosis diabetikum.
Kadar gula di dalam darah adalah tinggi tetapi karena sebagian besar sel tidak dapat menggunakan gula tanpa insulin, maka sel-sel ini mengambil energi dari sumber yang lain.
Sel lemak dipecah dan menghasilkan keton, yang merupakan senyawa kimia beracun yang bisa menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis).
Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan sering kencing, mual, muntah, lelah dan nyeri perut (terutama pada anak-anak).
Pernapasan menjadi dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keasaman darah.
Bau napas penderita tercium seperti bau aseton.
Tanpa pengobatan, ketoasidosis diabetikum bisa berkembang menjadi koma, kadang dalam waktu hanya beberapa jam.
Bahkan setelah mulai menjalani terapi insulin, penderita diabetes tipe I bisa mengalami ketoasidosis jika mereka melewatkan satu kali penyuntikan insulin atau mengalami stres akibat infeksi, kecelakaan atau penyakit yang serius.
Penderita diabetes tipe II bisa tidak menunjukkan gejala selama beberapa tahun.
Jika kekurangan insulin semakin parah, maka timbullah gejala yang berupa sering kencing dan haus.
Jarang terjadi ketoasidosis. Jika kadar gula darah sangat tinggi (sampai lebih dari 1.000 mg/dL, biasanya terjadi akibat stres-misalnya infeksi atau obat-obatan), maka penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma hiperglikemik-hiperosmolar non-ketotik.
Hipoglikemi
Retinopathy diabetes
Retinopathy diabetes adalah terganggunya Retina Mata, karena kaku dan rapuhnya pembuluh darah retina, karena adanya diabetes.
Akibatnya pembuluh darah dapat pecah atau sebaliknya menjadi tersumbat dan membentuk pembuluh darah baru.
Retinopathy diabetes biasanya tanpa gejala apapun, oleh karenanya penderita diabetes seharusnya memeriksakan matanya sedikitnya sekali setahun.
Jika melihat seolah-olah ada benda terbang melayang-layang atau pandangan kabur atau malah hilang sama sekali (1 mata), segeralah berobat, karena dipastikan terjadi robek atau bahkan lepasnya sebagian/seluruh retina. Hampir semua Klinik Mata dan Rumah Sakit Mata yang memiliki bagian Retina atau lebih khusus lagi bagian Retinopathy Diabetes memiliki alat Photo Fundus (Funduscopy) atau yang lebih canggih lagi yang dapat mengetahui adanya gangguan pada Retina dan bila ditemukan gangguan yang significant, maka akan diadakan Laser terhadap Retina tersebut selama kurang lebih 20 menit.
Biaya Funduscopy relatif murah, tetapi biaya Laser agak tinggi. 8 persen dari penderita diabetes type apapun akan mengalami risiko kebutaan pada masa tuanya.
Diagnosis
Penyaringan penyakit diabetes
Jika salah satu faktor risiko diabetes di bawah ini terpenuhi, maka harus dilakukan Penyaringan penyakit dibetes dengan melakukan Tes Gula Darah Puasa dan Tes Gula Darah 2 jam setelah makan.
Mengingat melakukan 2 Tes di atas di Laboratorium Klinik biayanya sama besar dengan Tes Toleransi Glukosa, maka sebaiknya langsung saja melakukan Tes Toleransi Glukosa.
Faktor risiko diabetes:
Kelompok usia dewasa tua (45 tahun ke atas).
Kegemukan {BB (kg) > 120% BB idaman atau IMT > 27 (kg/m2)} IMT atau Indeks Masa Tubuh = Berat Badan (Kg) dibagi Tinggi Badan (meter) dibagi lagi dengan Tinggi Badan (cm), misalnya Berat Badan 86 kg dan Tinggi Badan 1,75meter, maka IMT = 86/1,75/1,75 = 28 > 27, berarti memiliki faktor risiko diabetes.
Tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg).
Riwayat keluarga DM, ayah atau ibu atau saudara kandung ada yang terkena penyakit diabetes.
Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram.
Riwayat DM pada kehamilan.
Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan atau Trigliserida > 250 mg/dl.
Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (glukosa darah puasa terganggu).
Banyak orang berpendapat, bahwa orang kurus tidak dapat terkena diabetes, hal ini tidak benar, terutama orang kurus dengan perut buncit yang disebut obesitas sentral.
Menurut Public Health England 2014, seseorang dengan perut buncit apakah kurus apakah gemuk dengan lingkar pinggang melebihi 80 centimeter bagi wanita dan melebihi 90 centimeter bagi pria memiliki tingkat risiko 7 kali lebih besar terkena diabetes daripada yang tidak buncit.
Buncit berarti kelebihan asupan makanan dan mengundang terjadinya diabetes.
Tabel: Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl). Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu:
Plasma vena <110 110 - 199 >200
Darah kapiler <90 90 - 199 >200
Kadar glukosa darah puasa:
Plasma vena <110 110 - 125 >126
Darah kapiler <90 90 - 109 >110
Simtoma klinis[sunting | sunting sumber]
Simtoma hiperglisemia lebih lanjut menginduksi tiga gejala klasik lainnya:
poliuria - sering buang air kecil
polidipsia - selalu merasa haus
polifagia - selalu merasa lapar
penurunan berat badan, seringkali hanya pada diabetes melitus tipe 1
dan setelah jangka panjang tanpa perawatan memadai, dapat memicu berbagai komplikasi kronis, seperti:
gangguan pada mata dengan potensi berakibat pada kebutaan,
gangguan pada ginjal hingga berakibat pada gagal ginjal
gangguan kardiovaskular, disertai lesi membran basalis yang dapat diketahui dengan pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron,
gangguan pada sistem saraf hingga disfungsi saraf autonom, foot ulcer, amputasi, charcot joint dan disfungsi seksual,
dan gejala lain seperti dehidrasi, ketoasidosis, ketonuria dan hiperosmolar non-ketotik yang dapat berakibat pada stupor dan koma.
rentan terhadap infeksi.
Kata diabetes melitus itu sendiri mengacu pada simtoma yang disebut glikosuria, atau kencing manis, yang terjadi jika penderita tidak segera mendapatkan perawatan.
Pengendalian penyakit diabetes
Ada 4 pilar Pengendalian penyakit diabetes:
Edukasi, pasien harus tahu bahwa penyakit diabetes tidak dapat disembuhkan, tetapi bisa dikendalikan dan pengendalian harus dilakukan seumur hidup
Makanan, jika input/masukan buruk, maka output/hasil akan buruk, demikian pula bila makan melebihi diet yang ditentukan, maka kadar gula darah akan meningkat
Olahraga, diperlukan untuk membakar kadar gula berlebih yang ada dalam darah
Obat, hanya jika diperlukan, tetapi bila kadar gula darah telah turun dengan meminum obat, bukan berarti telah sembuh, tetapi harus konsultasi dengan dokter apakah tetap meminum obat dengan kadar yang tetap atau meminum obat yang sama dengan kadar yang diturunkan atau minum obat yang lain
Dalam berdiet pasien harus tahu tentang indeks glikemik, yaitu naiknya kadar gula darah setelah makan makanan tertentu seberat 100 gram dibandingkan dengan minum 100 gram glukosa di mana kenaikan gula darah akibat minum glukosa tersebut dinilai 100 dan makanan tersebut di bawah 100, semakin jauh dari 100 dan mendekati nol semakin baik, artinya makanan tersebut memiliki indeks glikemik rendah dan dicerna (sangat) lambat dan kenaikan kadar gula darahnya tidak cepat.
Tetapi yang terbaik adalah mengetahui muatan glikemik, yakni berapa banyak porsi hidrat arang (zat tepung) yang terkandung di sejumlah makanan tersebut dikalikan dengan indeks glikemiknya dan kemudian dibagi 100.
Jadi kalau makan makanan dengan indeks glikemik rendah, tetapi dalam porsi yang besar, maka muatan glikemiknya menjadi tinggi dan tentu tidak baik bagi penderita diabetes.
Pasien yang cukup terkendali dengan pengaturan makan saja tidak mengalami kesulitan kalau berpuasa.
Pasien yang cukup terkendali dengan obat dosis tunggal juga tidak mengalami kesulitan untuk berpuasa.
Obat diberikan pada saat berbuka puasa. Untuk yang terkendali dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dosis tinggi, obat diberikan dengan dosis sebelum berbuka lebih besar daripada dosis sahur.
Untuk yang memakai insulin, dipakai insulin jangka menengah yang diberikan saat berbuka saja.
Sedangkan pasien yang harus menggunakan insulin (DMTI) dosis ganda, dianjurkan untuk tidak berpuasa dalam bulan Ramadhan.
Hereditas dan Gaya hidup
Diabetes melitus diturunkan, terutama bila kedua orang tuanya penderita diabetes berat, tetapi mulai munculnya Diabetes melitus tipe 2 lebih dipengaruhi oleh Gaya Hidup yang buruk, bahkan pada pasangan yang salah satunya adalah penderita Diabetes Melitus tipe 2, maka pasangannya yang sebelumnya tidak menderita Diabetes melitus tipe 2 pada akhirnya 26 persen dapat juga mengidapnya, karena mengikuti atau terpengaruh oleh Gaya Hidup pasangannya.
Lelaki seringkali telat terdeteksi menderita penyakit ini, karena setelah Tahap Anal lelaki jarang mendapatkan Pemeriksaan Laboratorum Klinik, sedangkan wanita setidak-tidaknya pada saat hamil sering memeriksakan dirinya ke Dokter dan juga Laboratorium Klinik.
Riset
Insulin yang dihirup telah dikembangkan.
Produk awal telah ditarik, karena efek-efek sampingnya.
Afrezza, buatan MannKind Corporation, telah disetujui oleh FDA (BPOMnya Amerika Serikat) untuk dijual secara umum pada bulan Juni 2014
Terdapat beberapa keuntungan dari insulin hirup tersebut: nyaman, mudah digunakan dan sebagai alternatif dari penderita yang tak dapat menggunakan insulin suntik.
Sumber:
https://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus
-------------------------------------------
Paket Pengobatan Alternatif Herbal Untuk Berbagai Keluhan Sakit DIABETES / SAKIT GULA / KENCING MANIS.
(Tanpa Bahan Kimia, Tanpa Mahal, 100% Alami Tanpa Efek Samping, Free Konsultasi, Harga Terjangkau).
Hubungi: 0811156812 atau 08121341710
Info lebih Lanjut kunjungi:
http://herbalobatberbagaipenyakit.blogspot.co.id
Islam,
shalat, tarbiyah,bekam, pendidikan islami, keluarga sakinah, thibbun nabawi,
hadis nabi, rukun islam, rukun iman, rukun shalat, al quran, kisah islami,
asmaul husna, kisah para nabi, Allah SWT, Subhanallah, masyarakat islami,
pengobatan islami, ibadah islami, ekonomi islam, dunia islam, hadis shahih,
kajian al qur’an, Ayat ruqyah, ruqyah mp3, ruqyah download, surat ruqyah, al
ruqyah, ruqyah syariah, dukun, cara santet, ilmu santet, dukun santet,
guna-guna istri muda, ilmu pelet, cara pelet, pelet wanita, mantra pelet,
mantra, ilmu putih, ilmu sihir, mantra ilmu hitam, belajar ilmu hitam, jin jin,
video setan, vidio setan, foto setan, hantu, gambar setan, setan lucu, lagu
setan, melihat alam gaib, dunia alam gaib, cerita alam gaib, misteri alam gaib,
dunia gaib, ilmu gaib, ilmu sihir, tanda sihir, Ruqyah, ruqyah syariah, ruqyah
mp3, ruqyah penyakit medis, ruqyah pengusir jin, ruqyah penghalang jodoh,
ruqyah pembakar jin, ruqyah pengobatan, ruqyah pengusir jin dan setan, ruqyah
pengobatan penyakit, ruqyah pengobatan islam, ruqyah pengobatan mp3, ruqyah
mandiri, ruqyah islam, ruqyah islami, jin kafir, jin qorin, ilmu pellet, ilmu
gaib, ilmu gendam, ilmu gaib dalam islam, guna guna, guna guna tanah kuburan,
guna guna dalam islam, guna guna istri muda, santet online, santet dayak, ilmu
santet, ilmu penangkal santet, ilmu santet paling ampuh, herbal nabawi, herbal
nabi, thibbun nabawi, thibbun nabawi herbal, thibbun nabawi adalah, bidara,
bidara upas, bidara laut, bidara arab, zaitun, zaitun oil, zaitun rasmin, madu,
madu penyubur kandungan, madu asli, madu penggemuk badan, madu diet, madu
murni, madu murni asli, habbatussauda, habbatussauda oil, habbatussauda adalah,
jintan hitam, jintan hitam habbatussauda, harga jintan hitam, jintan hitam dan
madu, cara mengolah jintan hitam, jintan hitam untuk diet, Ruqyah, ruqyah
syariah, gangguan jin, zaitun, habbatussauda, daun bidara, madu, kurma, ayat ruqyah,
obat asam urat, obat herbal, obat herbal diabetes, obat herbal asam urat, obat
herbal kolesterol, obat herbal darah tinggi, obat herbal sinusitis, ramuan obat
tradisional, ramuan herbal, ramuan tradisional,
pengobatan alternatif, obat sakit pinggang, obat sakit kepala, obat
stroke, obat sakit maag, obat sakit perut, obat asma, obat asam lambung, obat
asam urat tradisional, Konsultan, spiritual, rohani, kebatinan, stress,
bingung, obat herbal asam urat, obat tradisional asam urat, obat asam urat dan
kolesterol, obat darah tinggi, obat herbal darah tinggi, obat tradisional darah
tinggi, pengobatan asam urat, obat rematik, obat diabetes, obat alami diabetes,
obat herbal diabetes, ramuan herbal asam urat, ramuan tradisional untuk asam
urat, obat asam urat dan kolesterol, obat kolesterol dan asam urat, obat
tradisional kolesterol, obat kolesterol tinggi, obat tradisional kolesterol,
obat penurun kolesterol, obat kolesterol tradisional, obat kolesterol alami,
obat alami asam urat, obat asam urat alami, rematik dan asam urat, obat darah
tinggi, obat herbal darah tinggi, obat tradisional darah tinggi, obat darah
tinggi herbal, obat darah tinggi tradisional, obat tradisional gula darah, obat
asam urat dan rematik, obat rematik alami, obat tradisional rematik, obat
rematik herbal, obat diabetes, obat alami diabetes, obat diabetes mellitus,
obat diabetes alami, obat penyakit diabetes, obat sakit diabetes, obat herbal
kolesterol, obat kolesterol herbal, obat herbal untuk kolesterol, obat herbal
kolesterol tinggi, herbal penurun kolesterol, obat herbal penurun kolesterol,
pengobatan herbal kolesterol, obat herbal jantung, obat herbal penyakit
jantung, obat herbal jantung coroner, obat jantung herbal, obat herbal untuk
jantung, obat herbal untuk penyakit jantung,
herbal jantung, herbal untuk jantung, penyakit gula, obat penyakit gula,
obat Tradisional Penyakit Gula, obat penyakit gula darah, obat herbal penyakit
gula, cara penyembuhan asam urat, penyembuhan asam urat, penyembuhan asam urat
secara alami, pengobatan tradisional, pengobatan herbal, pengobatan diabetes,
pengobatan stroke, cara pengobatan diabetes, pengobatan herbal diabetes,
pengobatan alternatif diabetes, pengobatan herbal alami, pengobatan obat
tradisional, pengobatan secara herbal, penyakit asam urat, obat penyakit asam
urat, mengatasi penyakit asam urat, obat buat penyakit asam urat, diabetes
melitus, cara mengobati diabetes, cara mengatasi diabetes, penyakit diabetes
melitus, penyakit diabetes, cara mengobati penyakit diabetes, terapi diabetes,
cara mengobati diabetes secara alami, jamu diabetes, menyembuhkan diabetes,
cara mengatasi diabetes melitus, obat asam urat yang manjur, obat asam urat
yang paling manjur, obat manjur untuk asam urat, obat kanker, obat tradisional
kanker, obat kanker tradisional, obat asam lambung alami, obat lambung alami,
obat alami lambung, obat alami untuk
asam lambung, obat sakit lambung alami, pengobatan tradisional sakit maag, cara
pengobatan maag kronis, cara pengobatan maag, pengobatan sakit maag akut, cara
pengobatan sakit maag, cara pengobatan sakit maag akut, pengobatan penyakit
maag secara tradisional, obat maag mujarab, obat lambung mujarab, obat mujarab
asam lambung, obat herbal mujarab, obat herbal ginjal, obat herbal untuk
ginjal, obat herbal penyakit ginjal, obat ginjal herbal, herbal untuk ginjal,
lambung luka, obat lambung luka, obat luka lambung kronis, Konsultasi,
konsultan, konsultan spiritual, rohani, rohani islam, kebatinan, penasihat
spiritual, Herbal, herbal asam urat, herbal diabetes, herbal untuk asam urat,
herbal pelangsing, herbal untuk diabetes, herbal untuk ginjal, herbal untuk
darah tinggi, ramuan tradisional, ramuan tradisional ejakulasi dini, ramuan
herbal, ramuan obat tradisional, ramuan obat asam urat, ramuan obat rematik,
ramuan obat diabetes, ramuan obat batuk, ramuan obat herbal, obat asam urat,
obat radang tenggorokan, obat tradisional asam urat, obat tipes, obat
tradisional, obat tradisional darah tinggi, obat tbc, obat tahan lama,
pengobatan asam urat, pengobatan alternatif, pengobatan tbc, pengobatan
sinusitis, pengobatan batu ginjal, pengobatan diabetes, pengobatan stroke,
pengobatan herbal, pengobatan hepatitis, pengobatan hipertensi, pengobatan
herbal diabetes, pengobatan herbal kanker payudara, pengobatan herbal diabetes,
pengobatan herbal asam urat, pengobatan herbal ginjal, pengobatan herbal untuk
diabetes, pengobatan herbal untuk sinusitis, pengobatan herbal hipertensi, jamu
herbal, jamu herbal diabetes, jamu herbal untuk ejakulasi dini, jamu herbal
penurun berat badan, Konsultan Indonesia, Jasa Konsultan, Ilmu Spiritual, Guru
Spiritual, Obat Rematik, Penyakit Rematik, Rematik Asam Urat, Asam Urat, Gejala
Rematik, Sakit Rematik, Herbal Rematik, Obat Asam Urat, Obat Rematik
Tradisional, Obat Obat Herbal, Obat Herbal Asam , rat, Herbal Indonesia, Jamu
Herbal, Obat, Obat Herbal, Obat Herbal Batuk, Diabetes Melitus, Obat ,
diabetes, Penyakit Diabetes, Penderita Diabetes, Diabetes Mellitus, Makanan
Diabetes, Pengobatan , diabetes, Asam Urat Obat, Penyakit Asam Urat, Makanan
Asam Urat, Kolesterol, Gejala Asam Urat, Herbal Asam Urat, Asam Urat Pantangan,
Asam Urat Tinggi, Gejala Asam Urat, Obat Pelangsing, Herbal Pelangsing,
Pelangsing Badan, Pelangsing Tubuh, Pelangsing Perut, Pelangsing Alami, Jamu
Pelangsing, Obat Herbal Pelangsing, Obat Pelangsing Alami, Penyakit Ginjal,
Gagal Ginjal, Batu Ginjal, Obat Ginjal, Sakit Ginjal. Gejala Ginjal, Fungsi
Ginjal, Gejala Penyakit Ginjal, Obat Darah Tinggi, Tekanan Darah Tinggi,
Tekanan Darah, Menurunkan Darah Tinggi, Makanan Darah Tinggi, Penyakit Darah
Tinggi, Buah Darah Tinggi, Gula Darah Tinggi, Herbal Darah Tinggi, Makanan
Darah Tinggi, Menurunkan Darah Tinggi, Obat Ramuan Tradisional, Obat
Tradisional, Jamu Tradisional, Ramuan Jamu Tradisional, Ramuan Herbal, Penyakit
Stroke, Obat stroke, Gejala Stroke, Stroke Ringan, Terapi Stroke, Penyebab
Stroke, Obat Kanker Herbal, Obat Kanker, Herbal Kanker Payudara, Kanker
Payudara, Herbal Untuk Kanker, Obat Kanker Payudara, Kanker Darah, Kanker
Rahim, Herbal Obat Mata, Obat Mata, Herbal Untuk Mata, Herbal Mata Minus, Obat
Sakit Mata, Obat Mata Minus, Obat Mata Alami, Obat Herbal Jantung, Obat
Jantung, Herbal Untuk Jantung, Herbal Penyakit Jantung, Penyakit Jantung, Obat
Penyakit Jantung, Herbal Jantung Koroner, Herbal Sakit Jantung, Jantung
Koroner, Jantung Lemah, Obat Herbal Paru, Herbal Kanker Paru, Obat Paru Paru,
Obat Herbal Stroke, Obat Stroke, Herbal Untuk Stroke, Penyakit Stroke, Obat
Stroke Tradisional, Obat Herbal Pencernaan, Herbal Obat Maag, Obat Herbal, Obat
Maag, Herbal Untuk Maag, Herbal Sakit Maag, Sakit Maag, Obat Sakit Maag, Herbal
Maag Kronis, Herbal Obat Maag, Obat Alami Maag, Obat Kolesterol, Obat Herbal
Kolesterol, Herbal Untuk Kolesterol, Herbal Asam Urat, Penurun Kolesterol
Herbal, Penurun Kolesterol, Herbal Menurunkan Kolesterol, Menurunkan
Kolesterol, Obat Alami Kolesterol, Obat Tumor Herbal, Obat Tumor, Herbal Untuk
Tumor, Tumor Payudara, Obat Tumor Payudara, Obat Herbal Kanker, Herbal Tumor
Otak
